Подростковая контрацепция

к.м.н. Ч.Г. Гагаев

(кафедра акушерства и гинекологии РУДН)

Молодежь традиционно рассматривается как возрастная группа, у которой меньше всего проблем со здоровьем. Однако с точки зрения репродуктологии, особенно касающейся здоровья девушек-подростков, молодых следует относить в группу особого риска, требующую особого подхода.

Молодые составляют значительную часть населения планеты; во многих странах — это 20-25 % от всего населения. В 1960 году число молодых (от 15 до 24 лет) достигло 515 млн. человек, в 1980 — 856 млн., а к началу третьего тысячелетия превысило 1 млрд. человек.

Повсеместно отмечается рост сексуальной активности молодежи. Растет число женщин, родивших в возрасте до 20 лет.

Молодежь нельзя рассматривать, как однородную группу. Во-первых, это юноши и девушки, жители города или сельской местности, посещающие или не посещающие школу, сексуально активные или неактивные, состоящие или не состоящие в браке. Все указанные различия, как, впрочем, и многие другие, следует учитывать при рассмотрении нужд молодежи с точки зрения репродуктологии. Работу следует строить таким образом, чтобы помочь молодым избежать опасностей ювенильной беременности и проблем, возникающих в социальной, экономической и образовательной сферах при наступлении нежеланной беременности в юном возрасте.

 Сексуальное поведение и фертильность молодежи

 Данные о сексуальном поведении и фертильности молодежи довольно часто недостоверны и неполны, особенно в развивающихся странах. И хотя ситуация значительно различается в разных странах, мы можем выделить три базовых типа поведения:

1. ранний сексуальный опыт и поздний брак;
2. ранний брак с последующим ранним деторождением;
3. промежуточный тип.

Первый тип мы встречаем, в основном, в экономически развитых и некоторых развивающихся странах. Для этой категории характерно начало половой жизни в среднем в возрасте 15-16 лет, низкая частота использования контрацепции, высокая частота наступления нежеланной беременности вне брака. Обычный исход такой беременности — искусственный аборт (по большей части легальный и сравнительно безопасный), позднее вступление в брак, низкая плодовитость и высокая частота заболеваний, передаваемых половым путем (ЗППП).

Второй тип — почти полная противоположность первому. Характерно очень раннее вступление в брак (очень часто вскоре после наступления менархе). Раннее и частое деторождение. Добрачные половые связи не характерны, поэтому не характерны добрачная беременность и деторождение. Аборты обычно криминальные и небезопасные. Для отдельных регионов характерна высокая частота ЗППП, ведущих к бесплодию.

Представителей третьей категории обычно можно встретить среди городского населения в обществах так называемого переходного типа. В частности, еще сохраняются традиционные ограничения и табу, хотя и в усеченном виде. Вместе с тем наблюдается либерализация в сфере секса. В той или иной степени развивается система полового просвещения. Отмечается увеличение временного разрыва между возрастом начала половой жизни и возрастом вступления в брак. Растет применение контрацептивов.

Увеличение так называемого «биосоциального разрыва» с одной стороны обусловлено тем, что возраст менархе снизился за последние 50-70 лет и достиг средней цифры 12 лет. С другой стороны, молодежь в большинстве своем старается не вступать в брак до завершения своего образования, которое они получают в среднем в возрасте 20 и более лет. Следовательно, временной интервал между наступлением половой зрелости и временем вступления в брак стал больше и достиг в среднем 11-14 лет.

Реально ли было бы ожидать соблюдения на протяжении 10 (!) лет воздержания в нашей полной соблазнов жизни в эти молодые годы, когда организм кипит и «вулканирует» как электрический чайник? Ответ естественно отрицательный. Этот вопрос следует решать не только как медико-биологическую дилемму. Его следует рассматривать как и социально-экономический феномен.

Юность это период повышенной мобильности. Для развивающихся стран характерна миграция большого числа молодых людей в города в поисках работы, образования. Там они становятся жертвами перенаселенности, предметом эксплуатации. Не имея достаточной подготовки, они могут заниматься только неквалифицированным малооплачиваемым трудом. С другой стороны, молодые люди становятся свободными от общинного контроля в родном селе, обретают значительную свободу во всем, в том числе и в половом поведении. Отсюда риск нежеланной беременности и последующего аборта (чаще криминального), растущая вероятность ЗППП, включая СПИД. Перед многими встает перспектива таких «прелестей» городской жизни, как проституция, наркомания, алкоголизм и преступность. Такое поведение — «на грани фола» — вообще характерно для молодых — это, как бы, неотъемлемая составная часть процесса взросления. Такой образ жизни (курение, алкоголь, наркомания, свободные половые связи) притягатетелен для молодых (не для всех), помогая им ощутить себя взрослыми, независимыми.

Таким образом, психологические, медицинские и социальные аспекты охраны репродуктивного здоровья молодых тесно друг с другом взаимосвязаны. Задачи репродуктологии здесь можно разделить на 5 главных направлений:

1. половое просвещение;
2. выбор метода контрацепции;
3. акушерская помощь;
4. своевременное и безопасное прерывание беременности;
5. профилактика и лечение ЗППП.

Во многих странах существующие законы, политика или традиции запрещают или строго ограничивают доступ к контрацепции и абортам молодежи, не состоящей в браке. Многие программы планирования семьи практически не предусматривают работу с молодежью, часто в них не включается молодежь, не состоящая в браке. Медицинские работники нередко негативно относятся к их обслуживанию. Кроме того, сами подростки часто не стремятся получить и использовать то, что для них необходимо. На практическом уровне большинство программ нацелено на то, чтобы ограничить число детей в семье или рожать их с большими промежутками между родами, а не на то, чтобы помочь подросткам избежать первой беременности или заражения ЗППП. Персонал клиники часто отказывает бездетным или незамужним подросткам в контрацептивах. Общество должно признать наличие сексуальной активности подростков и осознать, что нужды подростков в области сексуального здоровья специфичны. Многочисленные исследования показали причины того, почему подростки не используют контрацептивы. Сексуальная активность подростков часто не планируется и бывает нерегулярной, делая маловероятным использование контрацептивов. Ключевыми направлениями современной стратегии являются: массовое сексуальное образование в сочетании с доступными и недорогими контрацептивами и возможностью сделать безопасный аборт. Современный подход должен обеспечивать бесплатное, широкодоступное и конфиденциальное обслуживание. Успешными являются программы, которые сочетают одобрение воздержания с информацией о безопасном сексе и методах контрацепции. Сексуальное образование с целью отсрочки первого контакта и активного использования методов контрацепции оказывается наиболее успешным, если реализуется рано, до начала половой жизни подростков. У подростков часто возникают специальные вопросы о контрацепции. Им может потребоваться более подробное консультирование, нежели взрослым. Это позволит им более уверенно применять выбранный метод контрацепции.

При обращении пациентки к врачу по поводу выбора метода контрацепции традиционный вопрос звучит так. Какой метод самый лучший? Правильным будет ответ, что идеального, т.е. 100% эффективного, замечательного во всех отношениях метода не существует. Что имеется в виду? Те параметры, по которым все методы контрацепции принято сравнивать. Можно выделить шесть основных параметров:

1. эффективность
   а. истинная,
   б. с точки зрения пациентки;
2. обратимость;
3. удобство применения;
4. цена (дороговизна);
5. приемлемость (этика, мораль, религия);
6. безвредность
   а. истинная,
   б. с точки зрения пациентки.

Для оценки эффективности принят универсальный для всех методов индекс Pearl’я. Точных цифр нет ни по одному из методов, это и понятно, т.к. играет роль фертильность, зависящая от возраста женщины. Иными словами, если 16-летняя здоровая девушка может забеременеть и от одного взгляда, брошенного в ее сторону, и никакой метод ей не поможет, то, наоборот, у 60-летних супругов любой метод контрацепции будет 100 % эффективен.

В целом, говоря о выборе метода контрацепции для подростков, все методы можно разделить на 5 категорий:

1. предпочтительные (презерватив, оральные контрацептивы);
2. приемлемые (диафрагма, губки, спермициды, инъекционные прогестины);
3. менее приемлемые (внутриматочный контрацептив, определение фертильной фазы + периодическая абстиненция, прерванный половой акт (coitus interruptus или правильнее — ejaculatio ante portas));
4. неприемлемые (стерилизация);
5. посткоитальная (аварийная) контрацепция.

Оральные таблетки высокоэффективны для предупреждения беременности и считаются безопасными для девочек-подростков. Однако гормональные методы не предохраняют от СПИДа и большинства ЗППП, хотя и защищают от восходящей инфекции. Имеется ряд возможных побочных эффектов, но вероятность их низка, особенно при применении современных низкодозированных средствах (мерсилон, логест).

Использование подростками барьерных методов, особенно латексных презервативов, имеют ряд преимуществ. Они практически безвредны, удобны при нерегулярных контактах, часто бывают более дешевыми и доступными. Самое главное — презервативы хорошо защищают от заражения ВИЧ-инфекцией и другими ЗППП. При минимальных требуемых навыках неудобств не доставляет. К недостаткам относят возможную аллергию к латексу и любрикантам, необходимость прерывать половой акт, некоторое снижение ощущений. Последний недостаток у определенной части юношей может, наоборот, стать преимуществом (профилактика преждевременного семяизвержения — ejaculatio praecox).

Правильное и последовательное применение диафрагм требует высокого уровня мотивации и умения. В связи с этим необходимы хорошее консультирование, обучение и детализированные инструкции. Хранение и промывка диафрагм могут создавать проблемы в том случае, если девушка хочет сохранить в тайне их применение. Диафрагмы непригодны для распространения без участия медицинских работников. К преимуществам применения диафрагмы относят:

1. возможность введения ее до полового акта, хотя это же может быть воспринято как неудобство;
2. отсутствие побочных эффектов;
3. некоторая защита от ЗППП, особенно в комбинации со спермицидами.
4. К недостаткам относят:
5. затруднения при введении и извлечении;
6. необходимость тщательного ухода и хранения.

Спермициды обычно легко приобрести и поэтому их можно рассматривать как пригодный для подростков метод контрацепции. Кроме того, они могут обладать защитным действием в отношении некоторых форм ЗППП. Однако если спермициды используются как единственный метод контрацепции, то они обладают низкой эффективностью и следовательно их не следует рекомендовать в качестве единственного метода контрацепции, особенно тогда, когда риск наступления беременности высок, а проведение безопасного аборта недостаточно доступно. Спермициды, применяемые с диафрагмами или презервативами, способны обеспечивать высокую эффективность контрацепции. К потенциальным недостаткам относят возможное отрицательное влияние на биоценоз влагалища.

Для девушек-подростков, которые имеют трудности с правильным и постоянным приемом оральных контрацептивов, приемлемой альтернативой могут стать гестагенные инъекционные контрацептивы или подкожные импланты (Норплант), так как они не требуют ежедневных действий со стороны пациента. У подростков показания и противопоказания к применению гестагенных инъекционных контрацептивов и подкожных имплантов те же, что и у женщин более старшего возраста. К преимуществам инъекционной контрацепции относят:

1. простоту метода (одна внутримышечная инъекция с интервалом в 3 месяца);
2. отсутствие неудобств при половом акте;
3. отсутствие побочного действия эстрогенов.

К недостаткам относят длительное восстановление фертильности (иногда), нарушения менструального цикла, вплоть до аменорреи.

К преимуществам внутриматочной контрацепции относят:

1. постоянное действие;
2. отсутствие неудобств при половом акте.
3. К недостаткам метода относят:
4. не защищают от ЗППП и даже способствуют обострению возникновению острого воспаления придатков;
5. увеличивают объем кровотечения при менструациях;
6. могут вызывать болевые ощущения.

Говоря о других методах контрацепции, следует особо остановиться на прерванном половом акте. Coitus interruptus, или правильнее ejaculatio ante portas, до сих пор остается самым распространенным методом, благодаря своей дешевизне и удобству. Эффективность метода очень сильно зависит от уровня мотивации и умения партнера. Девушке приходится целиком полагаться на опытность партнера. При некоторых обстоятельствах этот метод может быть единственным доступным для подростков методом контрацепции, в связи с чем они должны быть полностью информированы о его технике. Относительно вреда от применения этого метода следует сказать, что он сильно преувеличен.

Периодическое воздержание, которое основывается на попытках определить время овуляции, требует опыта и может применяться при регулярных менструациях. Этот метод трудно применять тем, кто только изредка вступает в сексуальные контакты.

В целом, следует отметить, что популярность любого контрацептивного метода или, к примеру, продукта в большой степени зависит от рекламы. Так корпорация, выпускающая автомобили, не склонна рекламировать езду на велосипеде, фирмы, выпускающие детское питание, не заинтересованы в рекламе грудного вскармливания, так и фармацевтическая фирма, продающая оральные контрацептивы, не заинтересована в том, чтобы убеждать применять прерванный половой акт или натуральные методы контрацепции. Для нас же любой метод контрацепции у подростков приемлем (кроме стерилизации), если результатом его применения будет снижение риска материнской смертности и заболеваемости, связанного с ранней беременностью и абортами.

Школьная система во многих странах, в том числе и в России, не справилась с задачей полового просвещения молодежи и детей. В противоположность широко распространенному мнению, характерным представителем которого, в частности, оказался главный слесарь КПРФ Шандыбин, сексуальное образование не приводит к раннему началу половой жизни, напротив, оно учит молодых людей навыкам, которые необходимы для безопасного и ответственного секса, способствует тому, что они начинают сексуальные отношения позднее, когда становятся более взрослыми. В связи с этим одним из наиболее перспективных направлений нашей деятельности должно стать просвещение готовых к восприятию идей репродуктологии национальных элит, интеллигенции.